Pseudoartrosi dell’omero: cause, diagnosi e trattamento

Cos’è la pseudoartrosi dell’omero?

La pseudoartrosi dell’omero è una complicanza nella quale una frattura dell’omero non guarisce correttamente nonostante sia trascorso il tempo normalmente necessario per la consolidazione. In pratica, i segmenti ossei non riescono a saldarsi in maniera stabile e può persistere una mobilità anomala a livello della frattura, associata a dolore, debolezza e limitazione funzionale dell’arto superiore.

La pseudoartrosi può interessare differenti zone dell’omero: la regione prossimale, la diafisi omerale oppure la regione distale. La pseudoartrosi diafisaria rappresenta una delle forme più frequentemente trattate nella chirurgia ricostruttiva, soprattutto dopo fratture complesse, interventi precedenti o fallimento dei mezzi di sintesi.

Quando una frattura dell’omero ha sviluppato una vera pseudoartrosi e il processo di consolidazione si è arrestato, la guarigione spontanea è poco probabile. Per ottenere la consolidazione è generalmente necessario identificare e correggere il problema meccanico, biologico o infettivo che ha impedito alla frattura di guarire. A seconda del caso, il trattamento può prevedere placca e viti, chiodo endomidollare, innesto osseo autologo, fissazione esterna o procedure ricostruttive più complesse.

Perché una frattura dell’omero può non consolidare?

La guarigione di una frattura dell’omero richiede una combinazione di stabilità meccanica e adeguata capacità biologica di formazione di nuovo osso. Quando uno di questi elementi è insufficiente, la consolidazione può rallentare fino ad arrestarsi.

In alcuni pazienti il problema è prevalentemente meccanico: la frattura rimane troppo mobile, il mezzo di sintesi non garantisce una stabilità sufficiente oppure sono presenti deformità, diastasi o un contatto inadeguato tra i frammenti.

In altri casi prevale invece un problema biologico, dovuto per esempio a traumi ad alta energia, fratture esposte, danni ai tessuti molli, ridotta vascolarizzazione, precedenti interventi chirurgici o perdita di sostanza ossea.

Un ulteriore elemento da escludere è sempre la presenza di un’infezione, che può essere evidente oppure poco sintomatica e manifestarsi principalmente attraverso la mancata consolidazione.

Quali sono le principali cause e concause della pseudoartrosi dell’omero?

• traumi ad alta energia;
• fratture esposte;
• instabilità della frattura;
• insufficiente stabilità dei mezzi di sintesi;
• perdita di contatto tra i frammenti;
• infezione;
• ridotta vascolarizzazione;
• perdita di sostanza ossea;
• precedenti interventi chirurgici;
• fumo;
• diabete e altre condizioni che possono interferire con la guarigione ossea.

Sintomi della pseudoartrosi dell’omero

• dolore persistente nella sede della frattura;
• dolore durante l’utilizzo del braccio;
• debolezza dell’arto superiore;
• difficoltà nelle attività quotidiane;
• mobilità anomala a livello della frattura;
• deformità dell’omero;
• sensazione di instabilità;
• eventuale mobilizzazione o rottura dei mezzi di sintesi.

In alcuni casi il paziente può riuscire comunque a utilizzare parzialmente il braccio, ma la persistenza di dolore, debolezza o instabilità dopo diversi mesi deve far sospettare una mancata consolidazione dell’omero.

Diagnosi

• visita ortopedica specialistica;
• radiografie dell’omero;
• TC nei casi in cui sia necessario valutare meglio la consolidazione;
• esami del sangue quando vi sia il sospetto di infezione;
• eventuali prelievi microbiologici nei casi sospetti o durante un intervento di revisione.

La diagnosi non consiste soltanto nel confermare che l’osso non è guarito. È necessario comprendere perché la frattura non ha consolidato: stabilità insufficiente, deficit biologico, deformità, perdita ossea, infezione oppure una combinazione di questi fattori.

Tipi di pseudoartrosi dell’omero

Come si cura la pseudoartrosi dell’omero?

Il trattamento della pseudoartrosi dell’omero dipende dalla causa della mancata consolidazione, dalla sede della frattura, dalla qualità dell’osso, dalla presenza di deformità, dalle condizioni dei tessuti molli e dall’eventuale presenza di infezione.

Non esiste quindi una singola tecnica valida per tutti i pazienti. L’obiettivo è ottenere contemporaneamente una stabilità meccanica adeguata e un ambiente biologico favorevole alla formazione di nuovo osso.

Trattamento della pseudoartrosi dell’omero con placca e viti

La placca con viti rappresenta una delle tecniche più utilizzate per il trattamento delle pseudoartrosi dell’omero, in particolare nelle forme diafisarie.

La placca permette di ottenere una stabilità elevata e una compressione controllata del focolaio di pseudoartrosi, oltre a consentire la correzione di eventuali deformità dell’omero.

Durante l’intervento può essere necessario rimuovere il tessuto fibroso presente tra i monconi, preparare le superfici ossee fino a ottenere tessuto vitale e ripristinare un buon contatto tra i frammenti.

Nelle pseudoartrosi atrofiche o nei casi con ridotto potenziale biologico, alla stabilizzazione con placca viene frequentemente associato un innesto osseo autologo.

Innesto osseo autologo

L’innesto osseo autologo può essere utilizzato quando è necessario aumentare il potenziale biologico di guarigione della pseudoartrosi.

L’osso può essere prelevato dallo stesso paziente, frequentemente dalla cresta iliaca o con altre tecniche, e viene posizionato intorno al focolaio dopo aver adeguatamente preparato la zona di mancata consolidazione.

L’innesto non sostituisce una corretta stabilizzazione: biologia e stabilità devono essere affrontate insieme per ottenere una consolidazione affidabile.

Chiodo endomidollare

Il chiodo endomidollare può rappresentare una possibilità terapeutica in alcuni tipi di pseudoartrosi dell’omero, in particolare quando la localizzazione e la morfologia della frattura ne consentono l’utilizzo.

Nei pazienti precedentemente trattati con chiodo può essere necessario valutare una revisione della sintesi, ma non è sufficiente sostituire automaticamente il dispositivo senza identificare la causa della mancata consolidazione.

In alcune situazioni la placca consente un controllo più diretto del focolaio, una migliore compressione e una più precisa correzione dell’allineamento.

Chirurgia Ilizarov

La chirurgia secondo i principi di Ilizarov rappresenta una possibilità consolidata per il trattamento delle pseudoartrosi dell’omero, soprattutto nei casi complessi, come le pseudoartrosi infette, associate a deformità o accorciamento, oppure già sottoposte a precedenti interventi chirurgici senza ottenere la consolidazione. La metodica utilizza un fissatore esterno circolare o semicircolare che permette di ottenere una stabilizzazione efficace dell’omero e di applicare una compressione controllata a livello del focolaio di pseudoartrosi, favorendo le condizioni meccaniche e biologiche necessarie alla guarigione.

Uno dei principali vantaggi della tecnica è la possibilità di modificare progressivamente la correzione durante il trattamento, affrontando contemporaneamente instabilità, deformità e, quando necessario, differenze di lunghezza o difetti ossei. Nei casi di pseudoartrosi infetta consente inoltre di effettuare la bonifica dei tessuti compromessi e ottenere una stabilizzazione senza necessariamente posizionare materiale di sintesi interno nel focolaio infetto.

La letteratura scientifica riporta elevate percentuali di consolidazione anche in pazienti già sottoposti a precedenti interventi chirurgici, sebbene i risultati dipendano dalla complessità della pseudoartrosi, dalla presenza di infezione e dalle caratteristiche del singolo caso. La tecnica richiede esperienza specifica e un attento controllo durante il trattamento, in particolare per la gestione dei tramiti dei fili e per la protezione delle strutture neurovascolari, soprattutto del nervo radiale.

Pseudoartrosi dell’omero dopo fallimento di una precedente operazione

Una parte dei pazienti arriva all’osservazione dopo uno o più interventi chirurgici che non hanno ottenuto la consolidazione.

In questi casi è particolarmente importante rivalutare completamente il problema e verificare se siano presenti instabilità residua, deformità, perdita ossea, infezione o compromissione biologica del focolaio.

La strategia di revisione può richiedere la rimozione dei precedenti mezzi di sintesi, una nuova stabilizzazione e l’utilizzo di innesti ossei o altre tecniche ricostruttive.

Il nervo radiale nella chirurgia della pseudoartrosi dell’omero

Uno degli aspetti più delicati della chirurgia dell’omero è il rapporto con il nervo radiale, che decorre in stretta vicinanza alla diafisi omerale.

Precedenti interventi, cicatrici, deformità o mezzi di sintesi possono modificare i normali rapporti anatomici e rendere la revisione più complessa.

Per questo motivo, durante gli interventi di revisione della pseudoartrosi dell’omero è necessaria una particolare attenzione alla identificazione e protezione del nervo radiale.

Pseudoartrosi infetta dell’omero

La pseudoartrosi infetta dell’omero richiede una strategia differente rispetto alle forme asettiche.

Il trattamento può prevedere un’accurata bonifica chirurgica, la rimozione dei tessuti non vitali, l’esecuzione di più prelievi microbiologici profondi e, quando necessario, la rimozione del materiale di osteosintesi contaminato.

È però essenziale garantire contemporaneamente una stabilità adeguata dell’omero, perché controllo dell’infezione e stabilità meccanica devono procedere insieme.

Nei casi più complessi il trattamento può richiedere più fasi chirurgiche e tecniche ricostruttive specifiche.

Quando si utilizza il fissatore esterno nella pseudoartrosi dell’omero?

La fissazione esterna trova indicazione soprattutto nelle pseudoartrosi dell’omero più complesse, in particolare quando sono presenti infezione, deformità, perdita di sostanza ossea, compromissione dei tessuti molli o fallimento di precedenti interventi chirurgici. In queste situazioni può essere preferibile evitare il posizionamento di nuovi mezzi di sintesi interni nel focolaio e utilizzare il fissatore per ottenere contemporaneamente stabilità e controllo progressivo della correzione.

Nelle pseudoartrosi asettiche dell’omero senza importanti difetti ossei o deformità, invece, la fissazione interna con placca e viti, eventualmente associata a innesto osseo, rappresenta frequentemente una soluzione efficace. La scelta tra fissazione interna ed esterna deve quindi essere stabilita in base alle caratteristiche della pseudoartrosi e agli eventuali trattamenti precedenti.

Pseudoartrosi dell’omero con perdita di sostanza ossea

Quando la pseudoartrosi è associata a una perdita di sostanza ossea, il trattamento diventa più complesso perché non è sufficiente stabilizzare la frattura: è necessario anche ricostruire il segmento osseo mancante.

La strategia dipende dalle dimensioni del difetto, dalla presenza di infezione, dalla qualità dei tessuti e dagli interventi precedenti.

Tra le possibilità possono rientrare innesti ossei, tecnica della membrana indotta di Masquelet, fissazione esterna e altre procedure ricostruttive, selezionate in base alle caratteristiche del singolo caso.

Membrana indotta: tecnica di Masquelet

La tecnica della membrana indotta, o tecnica di Masquelet, può essere utilizzata in alcuni pazienti con pseudoartrosi dell’omero associata a perdita di sostanza ossea.

Il trattamento viene generalmente eseguito in due tempi. Durante il primo intervento si effettua la bonifica del focolaio e il difetto viene temporaneamente occupato da uno spaziatore in cemento. Nelle settimane successive si forma attorno allo spaziatore una membrana biologicamente attiva.

Nel secondo intervento il cemento viene rimosso preservando la membrana e il difetto viene riempito con innesto osseo, con l’obiettivo di favorire la ricostruzione del segmento mancante.

Quanto dura il recupero dopo il trattamento di una pseudoartrosi dell’omero?

La durata del recupero dipende dalla complessità della pseudoartrosi, dalla tecnica utilizzata, dalla presenza di infezione, dall’eventuale perdita ossea e dal numero di interventi precedenti.

Nei casi relativamente semplici, la consolidazione può essere ottenuta nell’arco di alcuni mesi. Le forme infette, i grandi difetti ossei o le pseudoartrosi sottoposte a più interventi precedenti possono invece richiedere un percorso sensibilmente più lungo.

Durante il trattamento sono fondamentali controlli radiografici periodici e un programma riabilitativo finalizzato al mantenimento della mobilità di spalla, gomito e arto superiore.

Si può recuperare completamente la funzione del braccio?

Sì, in molti casi. L’obiettivo del trattamento non è soltanto ottenere la consolidazione radiografica dell’omero, ma restituire al paziente un arto stabile, indolore e funzionale.

Il risultato funzionale dipende anche dalle condizioni della spalla e del gomito, dalla durata della pseudoartrosi, dalla presenza di lesioni neurologiche, dalla gravità del trauma iniziale e dal numero di interventi precedenti.

Una corretta fisioterapia è particolarmente importante per recuperare progressivamente forza e mobilità dopo la consolidazione.

Quali complicanze possono verificarsi?

Come in ogni intervento chirurgico, anche il trattamento della pseudoartrosi dell’omero può essere associato a complicanze.

Tra quelle possibili vi sono persistenza della mancata consolidazione, infezione, mobilizzazione o rottura dei mezzi di sintesi, rigidità della spalla o del gomito e complicanze neurologiche.

Particolare attenzione deve essere riservata al nervo radiale, soprattutto negli interventi di revisione, nei quali cicatrici e alterazioni anatomiche possono aumentare la complessità chirurgica.

La corretta pianificazione dell’intervento e l’identificazione della causa della pseudoartrosi consentono di ridurre il rischio di un nuovo fallimento.

Quando rivolgersi a uno specialista?

È consigliabile una valutazione specialistica quando una frattura dell’omero non mostra progressi radiografici nella consolidazione, continua a provocare dolore dopo diversi mesi oppure sono presenti deformità, instabilità, rottura dei mezzi di sintesi o sospetto di infezione.

La valutazione è particolarmente importante nei pazienti che hanno già affrontato uno o più interventi chirurgici senza ottenere la guarigione.

In questi casi non è sufficiente sostituire semplicemente il mezzo di sintesi: è necessario comprendere quale fattore meccanico, biologico o infettivo abbia determinato il fallimento precedente.

FAQ sulla pseudoartrosi dell’omero

La pseudoartrosi dell’omero può guarire?

Sì. In molti casi è possibile ottenere la consolidazione dell’omero mediante una corretta stabilizzazione associata, quando necessario, a innesto osseo o altre tecniche ricostruttive.

Qual è il trattamento più utilizzato?

Nelle pseudoartrosi diafisarie asettiche dell’omero, una delle strategie più frequentemente impiegate è la stabilizzazione con placca associata, quando indicato, a innesto osseo autologo. Tuttavia, la scelta dipende dalle caratteristiche del singolo caso.

È sempre necessario un innesto osseo?

No. La necessità dell’innesto dipende soprattutto dalla biologia della pseudoartrosi, dalla qualità dell’osso e dalla presenza di eventuali difetti. È particolarmente utile nelle forme atrofiche.

Una pseudoartrosi dell’omero può essere infetta anche senza secrezioni?

Sì. Alcune infezioni possono essere poco evidenti. Per questo motivo, nei casi sospetti possono essere necessari esami specifici e prelievi microbiologici profondi durante l’intervento.

Il nervo radiale può essere coinvolto?

Sì. Il nervo radiale decorre vicino alla diafisi omerale ed è un elemento anatomico particolarmente importante nella chirurgia dell’omero. Negli interventi di revisione deve essere identificato e protetto con particolare attenzione.

Quanto tempo serve per guarire?

I tempi variano in funzione della complessità del caso. Le forme semplici possono consolidare nell’arco di alcuni mesi, mentre pseudoartrosi infette, grandi difetti ossei o casi già sottoposti a molteplici interventi possono richiedere un percorso più lungo.

Si recupera la mobilità del braccio?

Nella maggior parte dei casi l’obiettivo è recuperare una buona funzione dell’arto superiore. Il risultato finale dipende però anche dalle condizioni della spalla, del gomito, dei muscoli e dei nervi.

Caso clinico: trattamento di una pseudoartrosi dell’omero

Caso trattato dal Dr. Daniele Pili.

Radiografie prima del trattamento

Trattamento chirurgico

Guarigione della pseudoartrosi